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1985年，在中國改革開放的大背景之下，醫療衛生係統也開啟了改革的曆程。當時醫改的核心思路是：放權讓利，擴大醫院自主權。政府態度是：給政策不給錢。其政策即為(wei) 藥品可加價(jia) 15%，以彌補政府投入之不足。從(cong) 此,中國公立醫院開始通過在藥品批發價(jia) 基礎上加成15%-20%來補償(chang) 自身運行和發展經費。

藥品加成政策的弊端在於(yu) ：醫院和醫生可以通過開藥獲取利益，且藥價(jia) 越高，實際加成額度越高，獲利越多。這也是當前社會(hui) 環境下造成群眾(zhong) 看病貴的重要原因之一。為(wei) 規避相應的弊端，2009年國家決(jue) 定推行“醫藥分開”，就是要改革醫藥補醫機製，從(cong) 體(ti) 製機製上切斷醫院與(yu) 藥品銷售之間的利益聯係，解決(jue) 醫生多開藥、開貴藥的問題，促進藥品合理使用，切實降低群眾(zhong) 用藥負擔。下麵HCR將對醫改“藥品零差率”過程中的政策進行回溯和對其未來的走勢進行預測。

藥品零差率發展過程

2009年起，政府開始推行基層醫療衛生機構實行基本藥物零差率銷售。國家製定基本藥物目錄和零售指導價(jia) 。基本藥物以省為(wei) 單位，公開招標采購，統一配送，統一價(jia) 格。政府舉(ju) 辦的基層醫療衛生機構全部配備和使用基本藥物，並按購進價(jia) 格實行零差率銷售。政府部門(一般是當地財政)會(hui) 根據醫院的收支情況給予相應補助。

2012-2013年，藥品零差率政策開始在更多縣級醫院中實施。明確逐步將公立醫院補償(chang) 由服務收費、藥品加成收入和財政補助三個(ge) 渠道改為(wei) 醫療服務收費和財政補助兩(liang) 個(ge) 渠道。

2013-2014年，部分地區的市級和省級三級以上大醫院也開始試點零差率政策。改革內(nei) 容概括為(wei) “一減二調一補”，即減少藥品費用;調整醫療服務價(jia) 格，適當提高技術勞務為(wei) 主的診療服務價(jia) 格;調整醫保政策，基本醫療保險按調整後的醫藥價(jia) 格執行;加大對醫院的財政補助。根據試點醫院的經驗，一般來說，對藥物依賴性較強的門診病人醫藥費用有一個(ge) 較明顯的下降趨勢。對醫療技術水平和醫療勞務要求較高、藥物依賴性不強的住院手術病人，醫藥費用會(hui) 有所增加。

零差率試點階段

2006年，衛生部推動零差率試點，北京市是北京是首批試點城市之一。2006年12月25日起，北京市在全市18個(ge) 區縣的2600個(ge) 社區衛生服務中心站推行社區醫療機構“零差價(jia) ”配送製度：社區衛生服務中心僅(jin) 供應312種藥物，全部實行“零差價(jia) ”、統一采購、統一配送;因藥品收入損失，中心站到政府領取15%的銷售提成;同時配套財政“收支兩(liang) 條線”管理改革。

試點後，針對藥價(jia) 下降導致的收入損失，北京市實行三種補償(chang) 模式：其一為(wei) “完全收支兩(liang) 條線”模式，即所有收入上繳財政，而人員經費、公用定額、專(zhuan) 項經費和公共衛生補貼等開支由財政全額另行支付。其二為(wei) 財政部分返還模式，亦被稱為(wei) “名義(yi) 收支兩(liang) 條線”模式，即僅(jin) 返還醫療收入高於(yu) 去年收入的部分。其三為(wei) 政府購買(mai) 服務模式，機構的人員配備和運行成本自行解決(jue) ，但可按服務人口數享受藥品零差率銷售補貼和公共衛生補貼(2007年按照服務人口人均20元標準執行)。

然而，由於(yu) 基本藥品種類短缺導致病人流失，2010年初，北京市衛生局基本放棄這個(ge) 模式。其後，雖然社區“零差價(jia) ”常用藥擴至約700種，但實際加價(jia) 銷售的非基本藥物品種規格多達1萬(wan) 多種，幾乎是其他省份的10倍。據粗略估計，實際北京市社區衛生服務中心平均非基本藥物使用量達70%左右。至此，第一階段的零差率試點以失敗告終。

2012新醫改再啟動階段

2012年，新一輪公立醫院改革開始，北京市此次醫藥分開改革的具體(ti) 方法和特點是：一是總量平移，結構調整。改變醫院的收入來源，將醫院收入來源從(cong) 藥品收入、醫療收入和財政補助改為(wei) 醫療收入和財政補助，同時保證醫院收入不因改革而減少。二是醫事服務費體(ti) 現醫務人員技術價(jia) 值，激發工作積極性。三是保基本，實行醫保定額報銷。四是門診醫事服務費不同標準適當拉開價(jia) 格差距，實現用價(jia) 格杠杆引導患者合理分級就診，醫療資源使用效率得以提升。

其中，北京友誼醫院進行“醫藥分開”試點。2012年7月1日起，北京友誼醫院取消藥品加成、掛號費和診療費，設立醫事服務費。醫事服務費按醫師職級確定，納入醫保報銷範圍。醫保定額支付每人次40元，醫保患者每人次的個(ge) 人支付標準：普通門診2元，副主任醫師20元，主任醫師40元，知名專(zhuan) 家門診60元。

由於(yu) 財政補貼到位，試點醫院收入未受影響。2010年、2011年，友誼醫院藥品加成帶來的直接收入分別為(wei) 1.10億(yi) 元、1.26億(yi) 元，改革之後，通過“醫事服務費”收入和財政補貼，不僅(jin) 彌補了減少的藥費，而且還略有盈餘(yu) 。通過取消藥品加成與(yu) 總額預付捆綁實施，藥品由醫院的利潤來源變為(wei) 成本來源。改革後醫院要求自主采購和議價(jia) 動力更強了。

藥品零差率帶給醫院的困擾

HCR Healthcare團隊曾走訪過各地約30餘(yu) 名醫院院長，就藥品零差率問題他們(men) 普遍認為(wei) ，藥品零差率並不能從(cong) 根本上解決(jue) “藥價(jia) 貴”的問題;且醫院收取15%費用有合理的地方，如藥房軟硬件建設、人員、運營費用等;與(yu) 藥品渠道商利潤50%-100%相比，醫院的15%加成很小。因此，與(yu) 其說“零差率”是醫院的一種控費手段，不如說是一項“政治任務”。

藥品零差率執行之後，醫院將主要向政府和企業(ye) 兩(liang) 方麵尋求解決(jue) 途徑：首先是當地政府的財政補貼，但各地財政條件不一，而且醫保的話語權太大，醫院很難獲得全額支付。其次是醫院開始考慮藥房托管，通過租金、合作返點的方式獲得合法收入，並解決(jue) 部分藥房人員負擔。最後醫院也可能通過與(yu) 醫藥電商合作來獲得返點收入。

為(wei) 彌補藥品零差率之後醫院收入的損失，醫院有更大的衝(chong) 動進行二次議價(jia) ，但現在有些地區明確禁止二次議價(jia) 。未來二次議價(jia) 的開展情況仍取決(jue) 於(yu) 各利益群體(ti) 的博弈：從(cong) 政府的角度出發，二次議價(jia) 應該有利於(yu) 患者，使得藥品價(jia) 格降低。從(cong) 醫院的角度，醫院將暗扣變為(wei) 明扣，可以得到經營補貼。從(cong) 醫生角度，醫院獲得更多利益，但醫生的回扣將減少，影響其積極性。

至於(yu) 零差率後診療費調整，對不同類型醫院的補償(chang) 效果差異較大。中醫醫院、老年病醫院的外科較弱，因此得到的補償(chang) 較少，預計隻能達到藥費損失的70%。外科為(wei) 主的醫院，如婦產(chan) 科醫院，以及眼科、耳鼻喉科專(zhuan) 科醫院等，補償(chang) 可能達到150%-300%。

零差率對大醫院的影響及未來發展

為(wei) 斬斷醫藥之間的聯係，藥品零加成也是政府不得已而為(wei) 之。而作為(wei) 公立醫院，則不得不按照國家政策執行，這更多是一個(ge) 政治問題，而非單純的經濟問題。但藥品零差率政策並不能解決(jue) “過度醫療”的問題，很可能是政府目前的權宜之計。

大醫院掌握優(you) 勢資源和獲得政府支持，並不擔心零差率後收入的減少。診療費的提高確實能彌補一部分損失。尤其對綜合三甲醫院，從(cong) 診斷、技術等增加的費用，大約可以補償(chang) 藥費損失的90%-100%。剩餘(yu) 不足的由財政補貼或醫保支付。

HCR認為(wei) 未來醫院采購主體(ti) 地位將更加突出。例如，據北京市《關(guan) 於(yu) 建立和完善公立醫療機構醫藥產(chan) 品陽光采購工作的指導意見》(2014年11月)，發揮公立醫療機構在醫藥產(chan) 品采購中的主體(ti) 地位，鼓勵供需雙方通過談判，形成市場主導的價(jia) 格機製。藥價(jia) 談判。鼓勵多方參與(yu) 談判。鼓勵醫院管理部門、醫保經辦機構等各方參與(yu) 醫藥產(chan) 品采購價(jia) 格談判。